La dispepsia se define como cualquier dolor o molestia en la parte central del abdomen superior. Molestia (o disconfort ) se refiere a una sensación negativa no dolorosa, tal como hinchazón abdominal, saciedad precoz, distensión o náusea. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y estar relacionados o no con la ingesta. Es importante recordar que el dolor/molestia debe localizarse próximo a la línea media abdominal, de tal forma que el dolor en los hipocondrios derecho o izquierdo no se considera característico de la dispepsia. La pirosis tampoco se considera parte de la dispepsia, debido a su considerable especificidad para la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Clásicamente se ha dividido a la dispepsia en ulcerosa y no ulcerosa, pero esta clasificación no es adecuada, ya que la enfermedad ulcerosa es sólo una de las posibles causas orgánicas que pueden producir síntomas dispépticos. Es más apropiado clasificar la dispepsia en orgánica y no orgánica, o funcional.
La dispepsia funcional continúa siendo un diagnóstico de exclusión, debiendo descartarse las alteraciones estructurales, las enfermedades metabólicas y los trastornos inducidos por el alcohol o los fármacos. Su etiopatogenia es aún incierta, aunque se la relaciona especialmente con anomalías de la motilidad gastroduodenal, un aumento de la percepción visceral y factores psicológicos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
De acuerdo con los llamados «criterios de Roma II» (Roma, 1999), para establecer el diagnóstico de dispepsia funcional se debe cumplir lo siguiente:
- Síntomas con una duración mínima de 12 semanas (que no tienen que ser consecutivas) durante los últimos 12 meses.
- Presencia de dispepsia (dolor o molestia abdominal localizado en la parte central del abdomen superior) de forma persistente o recurrente.
- Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse la realización de endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.
- Sin evidencia de que la dispepsia se alivia exclusivamente con la defecación o se asocia con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones (para diferenciarla del síndrome del intestino irritable).
En los pacientes con historia previa de enfermedad ulcerosa péptica crónica no se debe establecer el diagnóstico de dispepsia funcional, aunque es posible que, en algunos casos, la persistencia de los síntomas tras la erradicación de Helicobacter pylori se deba a esta causa.
SUBGRUPOS DE DISPEPSIA FUNCIONAL
Desde el punto de vista fisiopatológico no ha podido demostrarse la existencia de distintos subgrupos de dispepsia funcional. Sin embargo, dependiendo de sus diferentes manifestaciones clínicas, ésta se ha dividido de la siguiente forma:
1. Dispepsia funcional de tipo ulceroso: cuando el síntoma predominante es el dolor en la parte superior del abdomen.
2. Dispepsia funcional de tipo dismotilidad: cuando la molestia principal no es dolorosa, sino que consiste en plenitud, distensión, saciedad precoz o náuseas.
3. Dispepsia funcional inespecífica: cuando no se cumplen los criterios de la dispepsia funcional de tipo ulceroso ni los de la dispepsia de tipo dismotilidad.
Esta subdivisión, aunque conceptualmente válida, es de una utilidad clínica relativa, ya que en muchos casos los síntomas se superponen. Además, no se ha demostrado una relación entre las diferentes manifestaciones dispépticas y las alteraciones funcionales observables. No obstante, parece ser que aquellos pacientes en los que predominan la distensión abdominal, las náuseas o los vómitos es más frecuente la existencia de un vaciamiento gástrico lento y una mejor respuesta terapéutica a los fármacos procinéticos. Por otra parte, en aquellos pacientes con dolor epigástrico el resultado con fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica parece ser mejor.
TRATAMIENTO
En la actualidad no existe un tratamiento que sea verdaderamente eficaz en todos los casos de dispepsia funcional, debido a la heterogeneidad de este síndrome y nuestro escaso conocimiento sobre su etiología. Los diversos tratamientos empleados se han basado en las distintas hipótesis patogénicas (fig. 8-1): a) alteración de la secreción ácida gástrica; b) alteración de la motilidad digestiva; c) alteraciones de la percepción visceral gástrica, y d) alteraciones psicológicas.
Figura 8-1 Dispepsia funcional.
Tampoco hay constancia de que la erradicación de H. pylori sea de verdadera utilidad terapéutica en la dispepsia con ausencia de úlcera gástrica o duodenal.
Fármacos que actúan sobre el ácido gástrico
No hay evidencia de que la secreción ácida gástrica esté alterada en los pacientes con dispepsia funcional. Existen, no obstante, algunos datos que podrían indicar que los pacientes dispépticos son más sensibles al ácido. En cualquier caso, los fármacos dirigidos a actuar sobre el ácido han sido enormemente utilizados en esta enfermedad.
A pesar de su frecuente empleo, de los datos de la bibliografía se desprende que los alcalinos no son más útiles que el placebo en el tratamiento de la dispepsia funcional.
En cuanto a los antagonistas de los receptores H2 los datos son muchos y contradictorios. La mejoría sintomática es sólo ligeramente superior al placebo.
En lo que se refiere al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, su eficacia parece estar entorno al 50-60%; son más útiles en la dispepsia funcional de tipo ulceroso que en la de tipo dismotilidad, y aún más en presencia de pirosis (aunque estos pacientes actualmente no se incluyen bajo el epígrafe de dispepsia funcional) (tabla 8-1).
Solución Schoum en la dispepsia biliar.
Fármacos que actúan sobre la motilidad digestiva
Los fármacos procinéticos se han utilizado mucho en la dispepsia funcional a partir de la evidencia de que un subgrupo de enfermos tiene una hipomotilidad del estómago con un vaciamiento gástrico enlentecido. Además, desde un punto de vista teórico, los síntomas inducidos por la distensión gástrica (secundaria a la hipersensibilidad visceral del estómago) podrían beneficiarse de un vaciamiento gástrico más rápido.
Los resultados con la utilización de domperidona (un antagonista dopaminérgico D2) o de cisaprida (un agonista serotoninérgico 5-HT4) son muy variables. Ambos fármacos parecen ser más eficaces que el placebo. Los estudios realizados con metoclopramida y cleboprida (antagonistas dopaminérgicos), así como con cinitaprida, antidopaminérgico y agonista 5-HT4 (Blastón, Cidine) , son escasos.
Su utilidad parece ser mayor en la dispepsia funcional tipo dismotilidad que en la de tipo ulceroso. Aún así, no se conoce con precisión el mecanismo por el que estos fármacos procinéticos mejoran los síntomas dispépticos, ya que el aumento de la motilidad y del vaciamiento gástrico no siempre se acompaña de una disminución de las molestias; incluso pueden inducir una mejoría sintomática sin que se evidencien cambios en la motilidad digestiva (tabla 8-1).
En los casos en que está alterada la acomodación gástrica podrían ser útiles fármacos que inducen la relajación del estómago proximal. Experimentalmente se han utilizado los nitratos, la clonidina, la buspirona o el sumatriptán.
Fármacos (o terapias) que actúan sobre la percepción visceral
En un intento de disminuir la hipersensibilidad visceral que padecen algunos pacientes con trastornos funcionales digestivos se han ensayado diferentes fármacos con acción hipoestésica. La fedotozina (un agonista opioide periférico de los receptores k ) aumenta el dintel de percepción y de molestias a la distensión intragástrica experimental en voluntarios sanos y en pacientes con dispepsia funcional. Sin embargo, su dudosa acción clínica hace improbable su comercialización.
Los análogos sintéticos de la somatostatina (p. ej.: octeótrido) también disminuyen la sensibilidad visceral, pero su utilidad en la dispepsia funcional se ve dificultada por la ausencia de medicación oral. Otros fármacos con acción hipoestésica son los antagonistas 5-HT3 (p. ej.: alosetrón) y los agonistas parciales 5-HT4 (p. ej.: tegaserod); están siendo evaluados en el síndrome del intestino irritable sin que existan datos clínicos sobre su posible eficacia en la dispepsia (tabla 8-1).
Fármacos antidepresivos y/o ansiolíticos
Algunos trabajos han demostrado la utilidad de los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la dispepsia funcional. Su eficacia parece deberse más a su efecto analgésico central que a su acción antidepresiva, ya que el efecto beneficioso se produce con dosis inferiores a las necesarias para tratar el trastorno psicológico y de forma más precoz.
Los antidepresivos tricíclicos en dosis completas u otros antidepresivos (p. ej.: inhibidores de la recaptación de serotonina) deben utilizarse sólo cuando hay manifestaciones depresivas asociadas. Igualmente, los ansiolíticos sólo están indicados ante la existencia de alteraciones psicofuncionales asociadas. En caso de psicopatología grave debe consultarse con el psiquiatra (tabla 8-1).
Erradicación de Helicobacter pylori
En la actualidad no existen datos convincentes de que la infección por H. pylori sea un factor patogénico en la dispepsia funcional. Tampoco hay unanimidad en cuanto a lo que se refiere al efecto de su erradicación, si bien la mejoría sintomática parece ser escasa. Las conclusiones más importantes pueden extraerse de dos trabajos publicados en el mismo número de The New England Journal of Medicine a finales de 1998. La mejoría sintomática un año después de la erradicación se produjo en el 27% de los pacientes (frente al 21% en el grupo control) en un estudio, y en el 21% (frente al 7% en el grupo control) en el otro estudio. En cualquier caso, sólo una cuarta parte de los enfermos con dispepsia funcional podrían beneficiarse de tratar la infección gástrica y, posiblemente, esta mejoría no se debe a la acción terapéutica, sino a otros factores.
Dieta y recomendaciones generales
No hay estudios que demuestren que los cambios en la dieta o los hábitos mejoren los síntomas dispépticos. Aun así, parece lógico recomendar que se eviten el tabaco, el alcohol y los fármacos antiinflamatorios. También debe aconsejarse comer despacio y masticar adecuadamente para favorecer el procesamiento gástrico de los alimentos. De igual modo, puede mejorar el proceso del vaciamiento gástrico (si es que está alterado) si se ingieren comidas frecuentes y en pequeñas cantidades, y si se evitan los alimentos grasos.
Elección del tratamiento
Dado que la dispepsia funcional es un síndrome heterogéneo con diferentes posibilidades patogénicas, es improbable que un único tratamiento beneficie a todos los pacientes. El dilema se plantea en el momento de escoger un fármaco en concreto para un determinado paciente. Desde un punto de vista práctico, y sin apoyos conceptuales, puede seguirse la siguiente estrategia (fig. 8-2): en casos de dispepsia funcional de tipo ulceroso, con antecedentes de enfermedad ulcerosa, o síntomas asociados de reflujo gastroesofágico, puede iniciarse un tratamiento con inhibidores de la secreción ácida gástrica. Por el contrario, si la dispepsia es de tipo dismotilidad se comenzará con fármacos procinéticos. En cualquiera de los casos, si no se observa mejoría a las 6-8 semanas se optará por la terapia alternativa. Son recomendables tratamientos intermitentes, de 2-4 semanas, a demanda del paciente; en los enfermos con síntomas graves y persistentes puede ser necesario un tratamiento continuo. En caso de fracaso, y a la espera de mejores fármacos que disminuyan la sensibilidad visceral, puede optarse por la administración de antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (tabla 8-1).
Figura 8-2 Dispepsia funcional: estrategia terapéutica.
Es importante recordar que muchos pacientes con dispepsia funcional no precisan ningún tratamiento farmacológico. Lo que necesitan es que se excluya la existencia de enfermedades orgánicas graves y se les tranquilice. Aquí, el apoyo psicológico por parte del médico es fundamental. Dedicar un cierto tiempo a explicar el origen de las molestias y el buen pronóstico de la enfermedad es una inversión que se verá recompensada para el paciente y para el médico.
RESUMEN
El tratamiento de la dispepsia funcional es complejo, y a menudo desalentador. No existen fármacos verdaderamente eficaces, porque no se conoce su etiopatogenia. Por otra parte, no debe olvidarse que la respuesta al placebo es muy alta. Muchos pacientes no necesitan medicación alguna. Cuando se ha de escoger el tratamiento farmacológico se hará de acuerdo al tipo de síntomas predominantes. Los antisecretores y los procinéticos conforman la primera línea de elección, mientras que los de acción antinociceptiva se pueden reservar para cuando fracasan los primeros.
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2007
